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Dr. Giovanni Longoni - Chirurgo Ortopedico

Email: ortopedico@giovannilongoni.it

Patologie della spalla

 

Ci sono termini ortopedici sempre più presenti nella quotidianità della popolazione.

Parole come periartrite, calcificazione, tendinopatia della cuffia dei rotatori, rottura del sovraspinato sono una realtà ormai diffusa. Gli stessi pazienti mi dicono “Dottore, sento sempre più gente che soffre di problemi alle spalle”.

Credo che le motivazioni siano sostanzialmente due:

A queste premesse aggiungerei che gli approcci terapeutici non-chirurgici sono sempre più efficaci nel controllare il dolore e recuperare la funzionalità. Nel caso ci fosse un’indicazione chirurgica posso aggiungere che la chirurgia di spalla mini-invasiva è uno dei settori ortopedici che si è evoluto di più negli ultimi 20 anni.

Riuscire a riassumere in un unico discorso tutte le patologie della spalla è pressoché impossibile. Basti pensare che stiamo parlando dell’articolazione con maggior escursione articolare del nostro corpo: non a caso con l’arto superiore (o meglio con la nostra mano) esploriamo il mondo che cicirconda e portiamo il cibo alla bocca. La spalla deve avere quindi la capacità di muoversi il più possibile nelle 3 dimensioni. Il prezzo da pagare, negli anni, è un insieme di patologie che limitano la funzionalità dell’articolazione.

DI QUALI PATOLOGIE PARLIAMO?

Come detto, la spalla è l’articolazione con maggiore arco di movimento nei 3 piani dello spazio. Per avere questi vantaggi, è una delle articolazioni POTENZIALMENTE più instabili del nostro corpo (non è un caso che la lussazione più frequente è proprio quella della spalla) ma ha tutta una serie di strutture capsulari, legamentose e muscolari che la stabilizzano. Nel corso dei decenni, l’equilibrio garantito da queste strutture può diminuire e gettare le basi per quelle patologie che ho indicato all’inizio di questa pagina.

Anatomia spalla       

Figura 1 (anatomia semplificata della spalla)

Voglio tralasciare tutto ciò che è la patologia acuta come le fratture, le lussazioni, i grossi traumi: tutti questi casi nascono ovviamente da un trauma acuto e portano nella maggior parte dei casi in Pronto Soccorso, seguendo poi il percorso più appropriato.

Una buona fetta delle patologie della spalla nasce in realtà SENZA un trauma recente, in maniera SUBDOLA e non all’improvviso. Hanno a che fare con problematiche che nascono nel cosiddetto SPAZIO SUB-ACROMIALE (vedi cerchi rossi in Figura 1).

Si tratta di una zona della spalla in cui SCORRONO i tendini principali della CUFFIA DEI ROTATORI, aiutati nello scivolamento dalla borsa sub-acromiale (una struttura mucosa che abbassa gli attriti e favorisce lo scorrimento dei tendini).

Possiamo paragonare lo spazio sub-acromiale a una galleria (delimitata superiormente dall’acromion, quindi da OSSO e inferiormente dall’articolazione vera e propria della spalla) e i tendini della cuffia dei rotatori come a dei tiranti (tipo le corde delle tapparelle) che scorrono al suo interno, aiutati nello scorrimento dalla borsa sub-acromiale.
Può succedere, negli anni, che l’equilibrio di questo sistema possa sbilanciarsi.

Come mai?

I motivi possono essere molteplici e avere a che fare con tutte le strutture che ho menzionato.

Possiamo avere sofferenza della cuffia dei rotatori con tendiniti acute (spesso quando ci sono calcificazioni) o con tendinopatie croniche, cioè sofferenze dei tendini dovuti a degenerazione dei tessuti che lo compongono. Le conseguenze possono essere le rotture vere e proprie (parziali o totali) dei tendini. Queste situazioni sono caratterizzate da dolori trafittivi alla spalla, presenti spesso anche a riposo e di notte, che limitano più o meno pesantemente le attività quotidiane (le limitazioni più tipiche che riferiscono i pazienti sono la difficoltà ad allacciare il reggiseno o la difficoltà alla guida dell’auto specialmente quando si deve andare in retromarcia).

Dall’altro versante possiamo avere infiammazioni della borsa (à borsiti), artrosi dell’articolazione acromion-claveare (il tetto della galleria), restringimenti dello spazio sub-acromiale con difficoltà di scorrimento dei tendini. Tutte queste situazioni possono essere racchiuse nel concetto di IMPIGEMENT o CONFLITTO SUB-ACROMIALE. Anche in questi casi la clinica sarà caratterizzata da dolore spesso continuo, presente anche di notte, di solito in posizione laterale della spalla; c’è la difficoltà a effettuare lavori quotidiani specialmente quando il braccio deve andare sopra la testa.

E’ difficile che un paziente si presenti con un quadro clinico NETTAMENTE in un senso o nell’altro; di solito sono quadri clinici che si sovrappongono e si alimentano (e quindi amplificano la problematica): spesso è impossibile capire qual è stata la prima lesione che poi ha amplificato il quadro clinico.

La valutazione clinica, unita a quella strumentale (Rx, ECOgrafia e/o Risonanza Magnetica) è l’arma migliore per giungere ad una DIAGNOSI PRECISA, in modo da poter proporre le terapie più appropriate.

Calcificazione tendinea visibile in Rx calcificazione tendinea visibile in risonanza

Figura 2 (calcificazione tendinea visibile in Rx a sinistra e in Risonanza a destra)

DOTTORE, CHE TERAPIE MI CONSIGLIA?

Il motivo principale per cui il paziente viene in studio è il dolore, seguito dalla difficoltà a usare la spalla.
Spesso il paziente ha già effettuato gli approfondimenti strumentali e posso dire che la preoccupazione principale (soprattutto quando si parla di lesione/rottura dei tendini della cuffia dei rotatori) è quella dell’intervento chirurgico.

Il mio approccio è, per quanto possibile, conservativo: l’obiettivo è di ridare un equilibrio funzionale alla spalla, ANCHE SE sono presenti lesioni strutturali.

Il cuore della terapia, in queste situazioni, è quello della FISIOTERAPIA. Di solito dico al paziente che per fisioterapia non intendo solo il ciclo di terapie assistite, ma un PERCORSO da compiere in parte autonomamente.

Prima di arrivare al fisioterapista, tuttavia, è fondamentale migliorare la sintomatologia dolorosa. A questo proposito possiamo contare su diversi approcci terapeutici:

Non si tratta ovviamente di un protocollo standardizzato ma sono terapie da personalizzare per ogni paziente. Spesso la combinazione di queste terapie porta a risultati soddisfacenti e duraturi nel tempo.

La soluzione chirurgica cerco di riservarla al fallimento delle suddette terapie; posso tuttavia proporla già in prima visita per situazioni ben definite (l’esempio tipico è quello di rottura della cuffia dei rotatori in pazienti giovani, attivi, che praticano lavori manuali).

La soluzione chirurgica, a oggi, è rappresentata dall’ARTROSCOPIA DELLA SPALLA.

Si tratta di un intervento poco invasivo (almeno 3 piccoli tagli di 5mm ai lati della spalla) in cui è possibile trattare, con buoni risultati, le patologie all’interno della spalla.

Il paziente rimane ricoverato ALMENO una notte e viene dimesso con un tutore alla spalla operata: a seconda del tipo di intervento si può avere un semplice tutore reggibraccio o un tutore con cuscino sotto l’ascella (col braccio portato in fuori di circa 20°).

Come mai queste differenze?

Dipende dal tipo di intervento. Nel primo caso viene pulito ed allargato lo spazio sub-acromiale (la galleria di prima) effettuando la cosiddetta acromionplastica (con una fresa metallica viene “grattata” la parte superficiale del tetto osseo acromiale) e la bursectomia (pulizia della borsa, importante fonte di dolore). In questa situazione è sufficiente un tutore che mantiene il braccio al collo per circa 10 giorni. Successivamente si effettua un ciclo di fisioterapia assistita ambulatoriale per poi proseguire autonomamente. I tempi di recupero sono di circa 1 mese per la vita quotidiana e 2 mesi per un recupero completo.

Il tutore con cuscino sotto l’ascella è riservato agli interventi in cui, oltre all’acromionplastica e alla bursectomia, viene suturata la cuffia dei rotatori e serve per mantenere i tendini NON in tensione. Questo intervento ha un recupero più lungo: i tendini suturati e fissati all’osso (di solito con un’ancoretta/vite metallica delle dimensioni di mezza unghia del mignolo) hanno bisogno di diverse settimane per cicatrizzare e guarire. In questi casi il tutore viene mantenuto 4 settimane, dopodiché sono necessari 2 cicli di fisioterapia assistita ambulatoriale (per poi proseguire autonomamente). I tempi di recupero sono di circa 2 mesi per la vita quotidiana e almeno 4 mesi per un recupero completo.

Visita le sezioni di anca e ginocchio per saperne di più sulla patologia artrosica e i suoi trattamenti.

 

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